三明市卫计委副主任于修芹认为，各地没必要复制三明模式，而是因地制宜地改革。
“现在改革是车轮滚滚，大势所趋，挡是挡不住的。”在接受《E药经理人》采访时，福建三明卫计委副主任于修芹开门见山地说，三明药品采购量较小，之前有企业弃标，对企业而言也许影响不大，甚至放弃福建省都算不了什么，但放弃全国不可能。
2012年年初，福建三明市启动医改，因控费效果明显而备受关注，被称为“三明医改”模式。但在其声名鹊起的同时，质疑声也不绝入耳，在大多数行业人士眼中，复制全国简直天方夜谭。直到去年年底，央视《新闻联播》以5分多钟时长报道了《医改深水区的“三明路径”》，这被视为三明医改有可能成为全国医改样本的信号。此后，官媒集体转向，纷纷报道三明医改经验。
很显然，三明医改模式推向全国，似乎已经是箭在弦上，据消息人士透露，三明市政府已经接到了相关部门批复的关于复制三明医改模式的文件。不过，值得注意的是，于修芹作为三明医改的直接参与者，他认为各地没必要全盘复制，而是因地制宜地去改革。
三明的医改始于医保基金亏损，又因医保的杠杆作用，撬动了医疗改革，从而理顺了三明的医改体系。最终，这场轰轰烈烈的改革撬动了整个行业。三明医改启动的2012年，也是全国医保支出的拐点。在该年，全国医保基金收入6939亿元，增长25%，而支出5544亿元，同样增长了25%；此后，收入增长逐年下降，而支出却是逐年上涨，各地的医保基金承压较大。
接下来各地无论是全盘复制还是借鉴三明医改模式，实现医保结余必然是首要目标。
医保“穿底”
三明市是福建省一个普通的地级市，比起其辖下以小吃文明全国的“沙县”来说，原本毫无知名度。除了山还是山，有“八山一水一分田”之称，GDP在福建省排名倒数。经济的不发达，让三明过早遇上了医保支付困难。
2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到两亿多元。如此亏损量，已经排在福建省的前列，占到三明市当年本级财政近15%，此外医保基金还欠付全市22家公立医院医保费1700多万元。
面对收不抵支，于修芹表示，其实最着急的不是三明市人社局，也非卫生部门，而是市财政局，如果继续如此，“市财政无法兜底”。其实，当下与三明2012年般遇到财政吃紧，医保基金亏损的地方并不在少数。据《中国医疗卫生事业发展报告2024》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支现象，到2024年将会出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
2012年起，詹积富开始担任三明市医改领导小组组长。詹曾担任过三明市药监局局长及福建省药监局副局长。詹对亏损的原因判断是：“用药量太大。”判断的依据是一组数据。
根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，2010年福建省县级以上医院医药总收入为242.2亿元，2014年涨至452.1亿元，增长了86.67%。具体到三明市，2005年为6.49亿元，2011年涨至16.9亿元，年均增幅为17.92%。另外一组数据是三明市22家公立医院医药收入占比：2011年，药品耗材占60.08%，而医务收入占比为39.92%。
用药量太大的背后原因是“以药养医”。三明医改小组认为，“医院为了追逐利益，大量‘开发病人’、‘制造病人’，导致大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使患者吃冤枉药、做冤枉检查，不仅浪费了医疗资源、增加了患者经济负担，还使得患者身体受到二次伤害”。
医保作为买单方，肩负着控费的重任。但对于出现医保亏损，三明医改小组的分析是，第一是医保制度扭曲、设计不合理，城镇职工、城镇居民、农村农民实行三种不同的政策，出现缴费标准不统一、享受医保政策不一的问题；第二是由于三种保险分别隶属人社部和卫计委，引起医保基金使用率低下；第三是报销政策不合理，三种保险，在政策上，均采取政策内、政策外的双轨制报销，从而使得政策外医药费用游离于监控之外，为医院“创收”提供了空间。
其实，对于三明医改，“说白了就是缺钱”，于修芹表示，无论是医保亏损，还是医生待遇，只要政府有足够的钱，提升医生待遇，满足患者报销，谁的利益都不会受到损害。但现实是，中国还未到完全实现免费医疗的阶段，所以三明市要做的就是，将有限的资金用好，不花冤枉钱。
在医保基金已经被“击穿”的情况下，节流成了必然的选择。至于如何节？在整个医疗体系中，医院、医保均为公益性，唯独医药市场化，具有趋利性，所以控制医药费用便顺理成章。
对此，三明是策略跌出，医药、医保、医疗“三医联动”，剑指药品价格。先是对辅助用药、高回扣等129种品规的重点药品进行监控，随后又祭出限价采购大旗挤压流通环节药价虚高水分。经过一系列重锤痛击药价之后，2015年，在三明市22家公立医院中医药收入占比已经从改革前的60.08%下降了35.22%。而医保支出情况则由改革前的亏损两亿多元，到2015年城镇职工医保基金结余1.29亿元，而城乡居民医保结余为8912万元。
花钱手段
与当下的各地医保部门纷纷充当控费主力不同的是，“医保在三明医改中的控费功能较弱，主要起到支付和杠杆调节的作用”，于修芹说。
三明市医改，改完“政府”后，便启动了医保体系的改革。2013年6月，三明市将城镇职工医保、居民医保、新农合三种保险分别隶属人社部、卫计委的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。医管中心隶属市政府，暂由财政部门代管。
对此，于修芹表示，这只是权益之计。最初这项改革并不受到省里认可，省人社、卫计两大部门争着管医保。而更早的时候，在国家层面社保部门和卫计委就曾围绕医保管理权发生过博弈。三明医改为减少阻力，故将管理权交给财政代管。而实际上，三明医改能够成名，也就是于修芹认为的改革转折点的出现亦与财政系统有莫大关系。
2013年年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研。调研结果《“三医”联动向综合改革要红利—福建三明市公立医院改革调研报告》发布后，盛赞三明的医改举措，称“改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的”，并“建议尽快以国务院医改办名义在三明市召开公立医院改革现场会，推广三明市公立医院改革的成功经验”。之后，国务院副总理刘延东以及后来的300多批考察团到访，逐渐使得三明医改受到各方关注，从而为其后来继续改革扫清了障碍。
于修芹告诉《E药经理人》医管中心的定位是：药品限价采购与结算；医疗服务价格调整；“两定点”机构的审核与结算；负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表；负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接和协调及补充医疗保险的招、投标和日常管理；负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。
三保统筹之后，除了便于统一管理之外，在切断药品企业与医院之间的资金来往方面起到很大作用。于修芹说，三保统筹之后，医保经办机构成立药品采购结算科，让原来隶属卫计委招标办的部分采购结算职能移给人社部，由支付单位直接与药品配送企业对接，让药企与医院之间没有了资金往来，从而杜绝了以“药养医”的现象。
在整个医改中，医保作为支付方，其资金充沛程度决定了改革决心。于修芹认为，三明医改是迫不得已，如果医保不亏损，肯定不会去改革，现如今三明医改走到这一步，医保转亏为结余，作为杠杆能力逐步夯实。
在三明习惯用腾笼换“医”来描述其进行的改革，简单地说，就是通过压药价水分，使得医保结余，然后用医保结余的钱提升医疗服务价格，从而达到改医的目的。
经过多次对药品价格的挤压，三明市医保结余量越来越大，所以在改医上颇有底气。截止去年9月，三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行了调整。主要从两个方面推进，一是诊疗费的提升。比如三级医院，按不同专业职称，主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生，以前挂号费统一为1.3元，诊查费分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后，两项合一统称诊查费，按职称分别为48元、38元、28元、18元；另一块则为医疗服务，至去年9月第四次调整时，总共涉及3100多个项目，其中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术型的，均调高；凡属器材检查化验类型的，全部调低。而且，让三明医改引以为傲的医生“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，以及“院长年薪制”等薪酬体系的搭建基础便是医保结余费用。
医保基金除了在改医上充当杠杆之外，还在引导医疗资源配置上发挥了作用，推进了按次均费用、按病种付费、按人头付费等多种复合付费方式的付费制度改革。值得一提的是，于修芹认为，在众多的模式中，其并未选择总额预付制的原因是在按月预付给医院的资金被使用完后，会出现推诿病人的情况。
单病种付费模式，目前三明市筛选出30个病种，按照同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少10%。次均费用限额付费，主要是根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分别核定各家医院的均次住院总费用、次均门诊总费用定额标准。
在报销方面，于修芹表示，三明市医保是十分灵活的。之前外界质疑其“唯低价是取”，担心质量，对此，三明市试行“进口”药品限价结算制度。参保人员在定点医疗机构住院使用医保进口药品的，如有同类型国产药品而不使用，需使用进口药品的，则按照同类型国产药品的价格限价结算，超出限价部分基本医疗保险统筹基金不予支付，目前已公布限价结算进口药品品规16个。
不过，外界对三明医改中医保改革了解最多，也极有可能会为诸多地方借鉴的是其“三保合一”。2015年4月，三明市将城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”。
于修芹告诉《E药经理人》，三明市总共280万人口，城镇职工保险人群为40万，城镇居民只有19万人，剩下的79%由新农合覆盖。从比例来看，城镇居民最少，将城镇居民和新农合合并成为城乡居民医疗保险后，实际上支付的医保基金更多，但是由于三明市改革多年，通过挤压药品水分之后，医保资金充裕，能够满足需求，全国的新农合、城镇居民医疗报销比例平均为38%和44.93%，而三明市的城乡居民报销比例为50.81%。而城镇职工医疗保险在执行“三统一”的标准下，报销比例为68.97%。
其实，无论是“两保合一”，还是“三保合一”，其中最为核心的是筹资问题，只有筹资到足够资金，才会不惧提高支付比例。三明虽然当下通过挤压药品水分有了医保基金结余，能够支付当前不断增长的医保支出，但当药品水分被挤干净之后，三明市如何应对逐年上涨的医保支出费用，这不仅是留给三明市的难题，也将是接下来各地医改中的难题。
对此，于修芹并不担心，他认为，改革是不断修正的过程。就目前阶段，医改不能只想做增量文章（财政增加投入、基金增加支出、百姓增加费用）和取消加成后如何补偿，而是努力做好存量文章，从现有的存量（医药总收入）里提高含金量，争取更大效益。
标签： 中医养生城日常管理制度及流程
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